Het doel van reproductie is het genereren van nieuwe individuen. Een zeer actueel vraagstuk is de karakterisering van het moment waarop de nieuwe mens als zodanig herkend gaat worden. Momenteel kunnen negentien verschillende criteria worden gebruikt om het begin van het leven van een mens vast te stellen.
Pogingen om medisch geassisteerde reproductieprocedures uit te voeren begonnen aan het einde van de 18e eeuw. In 1978 kregen deze procedures bekendheid met de geboorte van Louise Brown, in Engeland, die de eerste baby was die in vitro werd gegenereerd.
De Britse regering heeft in 1981 de onderzoekscommissie voor menselijke bevruchting en embryologie opgericht, die het onderwerp gedurende drie jaar heeft bestudeerd. Hun bevindingen werden in 1984 gepubliceerd in het Warnock Report. Datzelfde jaar werd in Australië nog een baby geboren, Baby Zoe genaamd, die de eerste mens was die zich ontwikkelde uit een gecryopreserveerd embryo.
In 1987 publiceerde de katholieke kerk een document - Instructie over respect voor het menselijk leven en de waardigheid van de voortplanting - waarin haar standpunt over deze zaken werd vastgelegd.
Vanaf 1990 hebben talrijke medische verenigingen en landen respectievelijk ethische richtlijnen en wetgeving voor voortplantingstechnologieën opgesteld. Zo heeft Engeland in 1991 de wettelijke limieten voor geassisteerde voortplanting vastgesteld op basis van de stellingen van het Warnock-rapport.
In Brazilië heeft de Federale Raad voor Geneeskunde in 1992 door middel van resolutie CFM 1358/92 de ethische normen voor het gebruik van geassisteerde voortplantingstechnieken vastgesteld.
De belangrijkste ethische aspecten die te maken hebben met menselijke reproductie, zijn die met betrekking tot het gebruik van geïnformeerde toestemming; geslacht selectie; de donatie van sperma, eicellen, pre-embryo's en embryo's; selectie van embryo's op basis van aanwijzingen voor geassocieerde ziekten of problemen; draagmoederschap; embryonale reductie; klonen; onderzoek en cryopreservatie (invriezen) van embryo's.
Een belangrijk punt van toenemende ethische, morele en juridische discussie is abortus. Ongeacht de juridische kwestie is er in deze situatie een conflict tussen de autonomie, weldadigheid, niet-schadelijkheid en rechtvaardigheid van de moeder, foetus en arts. Morele oordelen over de rechtvaardiging van abortus hangen meer af van opvattingen over de aard en ontwikkeling van de mens dan van regels en principes.
Een ander zeer complex gebied is dat van homoseksuele stellen en voortplanting. Vrouwelijke homoseksuele stellen kunnen verzoeken dat een dienst voor geassisteerde voortplanting het mogelijk maakt om bij een van de partners een kind te krijgen met behulp van donorsperma. Moet de arts deze procedure uitvoeren en dit verzoek gelijkstellen met dat van een heteroseksueel koppel? Of moet er een heel andere benadering worden gekozen? De kwestie van de adoptie van kinderen door homoseksuele paren is in verschillende landen erkend. Kan medisch begeleide voortplanting gelijkgesteld worden met wettelijk begeleide (adoptie)vermeerdering?
Ethische aspecten van medische technologie
prof. Carlos F. Francisconi
Vooruitgang in technologie heeft de ontwikkeling mogelijk gemaakt van steeds meer ontwikkelde apparatuur die meestal ondubbelzinnige voordelen voor patiënten heeft opgeleverd. Aan de andere kant brengen technologische ontwikkelingen vaak ethische problemen met zich mee. Dit wordt gemakkelijk gedetecteerd in verschillende medische gebieden en ik noem in-vitrofertilisatietechnieken, manipulatiealternatieven. genetica en vooruitgang op het gebied van transplantaties als voorbeelden van gebieden die tegenwoordig voor grote ethische discussies zorgen. De vooruitgang van de technologie brengt niet alleen ethische problemen op individueel niveau met zich mee. Omdat we meestal te maken hebben met complexe procedures, is het onvermijdelijk dat ze duur worden. In die zin leiden deze vorderingen ons tot een discussie die ook vanuit collectief oogpunt relevant is: het rechtvaardigheidsbeginsel en de toepassing ervan bij de toewijzing van schaarse middelen op gezondheidsgebied.
We moeten de medische praktijk onderscheiden van medisch onderzoek. De eerste representeert geplande interventies die alleen gericht zijn op het welzijn van de individuele patiënt of cliënt en die een redelijke verwachting van succes hebben. Dit zijn onze dagelijkse acties: we nemen beslissingen over de beste medische actiestrategie op basis van onze ervaring, die op zijn beurt is gebaseerd op opgedane kennis door wetenschappelijk materiaal te lezen of wat we vastleggen in onze permanente educatie door congressen, seminars, cursussen en conferenties bij te wonen met specialisten met meer kennis en ervaring. Meestal gebruiken we gevalideerde medische praktijken, dat wil zeggen praktijken die zijn gebaseerd op eerdere empirische procedures.
Als deze procedures niet worden uitgevoerd, hebben we het over niet-gevalideerde praktijken, die zoveel mogelijk moeten worden vermeden, als ze niet worden afgewezen ab start a niet zijn wanneer we worden gedwongen een innovatieve oplossing te improviseren voor een ongewoon geval dat meestal slechts een variatie is op een al? gevestigd. Aan de andere kant kan medisch onderzoek worden gedefinieerd als elke geplande activiteit gericht op het testen van a hypothese waarmee conclusies kunnen worden getrokken en zo bijdraagt aan een meer wijd verspreid. Om een medisch onderzoek als zodanig te karakteriseren, moet het een bepaald ritueel volgen dat de voorbereiding van een project van onderzoek, dat moet worden goedgekeurd door een onderzoeksethiekcommissie en moet voldoen aan de Braziliaanse en internationale normen voor onderzoek bij mensen. mensen. Daarom is het ons verboden om nieuwe technologieën bij onze patiënten toe te passen die niet eerder waren en formeel onderzocht en kunnen daarom niet worden bestempeld als medische praktijken. gevalideerd.
Vervolgens worden nieuwe technieken getest in andere centra en ons aangeboden om in onze professionele activiteit te worden opgenomen. Op dit punt moeten we ons afvragen of:
a) is de nieuwe procedure veilig?
b) is het effectief?
c) vertegenwoordigt het een echte verbetering ten opzichte van het "traditionele"?
d) wat is het nut (kosten-batenverhouding)?
e) wat is de maatschappelijke impact van de nieuwe procedure?
Veiligheid
Veiligheid moet worden beoordeeld door onderzoek te doen naar originele onderzoeksprojecten die zijn gepubliceerd in wetenschappelijk serieuze tijdschriften. Wat is het aantal onderzochte patiënten, hoe werden ze geselecteerd, werden die resultaten al gereproduceerd door een andere groep van? onderzoekers, hoe lang werden de patiënten gevolgd om meer te weten te komen over de langetermijneffecten van de nieuwe techniek (indien? van toepassing)? Dit zijn enkele van de vragen die we moeten stellen voordat we een nieuwe procedure als routine introduceren en accepteren.
Hoe moeten we te werk gaan in de situatie waarin we het initiatief nemen om een nieuwe techniek te testen? Bereid eerst een onderzoeksproject van goede kwaliteit voor. Als er geen eerdere ervaring is met de voorgestelde methode, is eerst een project nodig dat het effect van de nieuwe interventie op dieren test; pas na het definiëren van de veiligheidsnormen voor het gebruik van de nieuwe procedure kan een project van onderzoek dat de effectiviteit ervan bij mensen test, moet worden doorverwezen voor evaluatie door een ethische commissie in Onderzoek.
Efficiëntie en verbetering ten opzichte van de "traditionele"
De efficiëntie van de nieuwe methode moet worden geëvalueerd door klinische studies waarin deze hypothese is getest. Vaak worden in de eerste plaats casusrapporten gepubliceerd die kennelijk niet kunnen worden aanvaard als bewijs dat de nieuwe techniek efficiënt is. We moeten gecontroleerde onderzoeken evalueren die gerandomiseerd open of gesloten kunnen worden. De eerste zijn gerechtvaardigd in de beginfasen, wanneer we de beveiliging willen evalueren en al een idee hebben van de efficiëntie van de methode. Om de werkelijke efficiëntie te kennen, zijn goed uitgevoerde gecontroleerde studies essentieel wanneer de nieuwe techniek wordt vergeleken met de reeds beschikbare techniek. Om een nieuwe procedure op te nemen, is het niet voldoende dat "statistisch significante" verschillen de referentiestandaard zijn voor de opname ervan in onze medische routine. Vertegenwoordigen uw directe en indirecte kosten een acceptabele waarde ten opzichte van de traditionele? Soms wordt een technologie met hoge initiële kosten 'goedkoop' wanneer we de kosten van die ziekte analyseren zonder de innovatieve technologie te gebruiken.
Niet stoppen nu... Er is meer na de reclame ;)
Als voorbeeld van deze situatie kan men nier- en levertransplantaties noemen. Er zijn aanwijzingen in andere landen dat zowel langdurige dialysebehandeling als de zorg voor ernstige hepatopathie met meerdere ziekenhuisopnames als gevolg van klinische complicaties die er inherent aan zijn, zijn duurder voor het gezondheidssysteem dan de transplantatie. Studies die de medische en economische effecten van nieuwe technologieën beoordelen, zouden een prioriteit moeten zijn in onze postdoctorale cursussen, zodat we consistente Braziliaanse gegevens hebben over hun integratie in onze praktijk dokter.
Tegenwoordig brengt ook een ander soort probleem met zich mee dat hoge kosten met zich meebrengt bij de uitoefening van het beroep: de zogenaamde defensieve geneeskunde, soms zet artsen onder druk om technologisch complexe procedures te gebruiken, wat in een normale klinische situatie niet noodzakelijk zou zijn medewerkers. Verschillende hulpdiensten in de Verenigde Staten waren gesloten omdat ze de enorme kosten van defensieve geneeskunde, misschien wel naar het meest dramatische voorbeeld, niet konden betalen.
Nut
Onze eerste zorg moet altijd het welzijn van de patiënt zijn. In de bio-ethische literatuur is deze zorg verwerkt in het zogenaamde principe van weldadigheid. Natuurlijk, bij het zoeken naar het goede brengen we onze patiënten soms onbedoeld schade toe. De term nut verwijst naar de risico- of schade-batenverhouding die inherent is aan de medische handeling.
Factoren die verband houden met de teller van de relatie kunnen methode- of operatorafhankelijk zijn. Dierproeven en gecontroleerde studies zullen ons al een idee geven van de risico's van de procedure zelf. De menselijke variabele van de relatie baart ons momenteel grote zorgen. We zien dat complexe technieken worden uitgevoerd door sommige professionals, die hun tijd niet hebben geïnvesteerd in formele training die hen in staat stelt om de nieuwe techniek bekwaam te gebruiken. Aan de andere kant is er een zeer sterke druk vanuit de medische apparatuurindustrie voor nieuwe instrumenten, die nog niet voldoende zijn getest, worden opgenomen in de routine van diagnostische centra en behandeling.
We zijn op dit moment net zo bezorgd over wat er gebeurt met video-endoscopische therapeutische methoden. Videolaparoscopische cholecystectomie via kronkelige routes, zoals het zonder verdere in de medische praktijk werd opgenomen gecontroleerde studies in serieuze universitaire wetenschappelijke centra, is de voorkeursprocedure geworden voor het verwijderen van de galblaas gal. Kunnen we hetzelfde vertrouwen geven aan andere videolaparoscopische technieken als voor hernia-reparatie of voor oncologische operaties, om twee voorbeelden te noemen. In de Verenigde Staten tonen studies aan dat de laparoscopische methode voor de correctie van liesbreuken een kostenstijging van 40 tot 60% vertegenwoordigt in vergelijking met de traditionele behandeling. Het is daarentegen niet bekend of een eerdere terugkeer naar het werk deze stijging van de directe kosten irrelevant zou maken, en evenmin de resultaten op lange termijn: hoe verhoudt zich de herhaling van hernia's of de tolerantie van het organisme voor het vreemde lichaam dat in de regio is geplaatst? lies? Nogmaals, we hebben geen Braziliaanse informatie over deze variabelen.
sociale gevolgen
Bij het invoeren van een nieuwe medische procedure moet ook een ander soort afweging worden gemaakt. Wat zijn de maatschappelijke gevolgen van de nieuwe methode? We kunnen deze vraag onderzoeken in het licht van het rechtvaardigheidsbeginsel. Zal het het goede zijn dat voortkomt uit de nieuwe techniek die gelijkelijk door de bevolking wordt gebruikt of zal het worden gebruikt? een marktstrategie waarbij alleen de rijksten, die het zich kunnen veroorloven, toegang hebben tot het nieuwe goed. Het is naar mijn mening ethisch onjuist om de arme bevolking te gebruiken om de vaardigheid te verwerven met een nieuwe techniek, die binnen dit universum een grotere toegevoegde waarde van risico's en schade binnen de leercurve van een nieuwe technologie, vanaf het moment van verworven competentie om deze alleen aan te bieden aan degenen die het zich kunnen veroorloven betalen. We moeten ook in gedachten houden dat de middelen voor het beheren van de gezondheid van een natie eindig zijn. Dit zou duidelijk moeten aangeven dat de praktijk van de geneeskunde gebaseerd is op solide klinische kennis en waardering correcte anamnese en bevindingen van lichamelijk onderzoek zijn onvervangbaar voor beroepsuitoefening in een a kostenefficient.
Ik ben van mening dat de voorbereiding van competente professionals, met de tijd om voor hun patiënten te zorgen in een adequaat en fatsoenlijker vergoed vertegenwoordigt de beste investering van het land om de kosten te verlagen. van gezondheid. In deze context zou een efficiënt netwerk voor eerstelijnszorg, met een hoge resolutie, alleen in staat zijn om de meest geavanceerde medische centra te bereiken complexere gevallen waarin het gebruik van medische technologie, zowel traditionele als moderne, is aangewezen om ze op de meest efficiënte manier op te lossen mogelijk.
De toekomst houdt ook enkele zorgen in met betrekking tot de impact van informatietechnologie in de praktijk. Het gebruik van een database en de routine van het identificeren van de patiënt op endoscopische en radiologische beelden pathologische aspecten van uw examens vormen potentiële risico's met betrekking tot de vertrouwelijkheid en privacy van de medische informatie. We moeten ons zorgen maken over het maken van wachtwoorden die de toegang tot dit soort bevoorrechte informatie en ook tot de we gebruiken ons iconografisch materiaal, als wetenschappelijke illustratie, niet toestaan dat onze patiënten worden geïdentificeerd.
Tot slot is het belangrijk om te benadrukken dat de nieuwe tijd waarin we leven nu al vereist dat medische professionals bekwaam zijn, niet alleen op wetenschappelijke en technologische gebieden. Ethische competentie is een huidige noodzaak en zal waarschijnlijk steeds noodzakelijker worden naarmate nieuwe wetenschappelijke en technologische kennis zich ontwikkelt. Onze bedrijfsmaatschappijen kunnen deze realiteit niet negeren. Ze moeten zich zowel bezighouden met de kwaliteit van de afgestudeerden van de faculteiten geneeskunde als met de verbetering van de titel van specialist, met behoud van een hoog kwalificatieprincipe professional van hetzelfde als met het aanbieden van gekwalificeerde opleidingscentra en permanente educatie die de wetenschappelijke, technologische en ethische vooruitgang van de praktijk overwegen dokter.
Begin van het menselijk leven
Hieronder staan enkele van de criteria die worden gebruikt om het begin van het leven van een mens vast te stellen.
Begin van het leven Criterium
celbevruchting
Cardiale aanvang van de hartslag (3 tot 4 weken)
Hersenstamactiviteit (8 weken)
Neocortical Begin van neocorticale activiteit (12 weken)
Ademhalingsbewegingen (20 weken)
Neocorticaal slaap-waakritme (28 weken)
"Morele" communicatie (18 tot 24 maanden postpartum)
Het criterium op basis van de mogelijkheid van "moreel gedrag" is uiterst controversieel, maar wordt verdedigd door sommige auteurs op het gebied van bio-ethiek.
