El propósito de la reproducción es la generación de nuevos individuos. Un tema de gran actualidad es la caracterización del momento en que el nuevo ser humano comienza a ser reconocido como tal. Actualmente, se pueden utilizar diecinueve criterios diferentes para establecer el comienzo de la vida de un ser humano.
Los intentos de realizar procedimientos de reproducción médicamente asistida comenzaron a finales del siglo XVIII. En 1978 estos procedimientos cobraron notoriedad con el nacimiento de Louise Brown, en Inglaterra, quien fue el primer bebé generado in vitro.
El Gobierno británico, en 1981, estableció la Comisión de Investigación sobre Fertilización Humana y Embriología, que estudió el tema durante tres años. Sus hallazgos fueron publicados en 1984 en el Informe Warnock. Ese mismo año, nació otro bebé en Australia, llamado Baby Zoe, que fue el primer ser humano en desarrollarse a partir de un embrión criopreservado.
En 1987 la Iglesia Católica publicó un documento - Instrucción sobre el respeto a la vida humana y la dignidad de la procreación - estableciendo su posición sobre estos asuntos.
A partir de 1990, numerosas sociedades médicas y países establecieron pautas éticas y legislación, respectivamente, para las tecnologías reproductivas. Inglaterra, por ejemplo, estableció los límites legales para la reproducción asistida en 1991, basándose en las proposiciones del Informe Warnock.
En Brasil, el Consejo Federal de Medicina, mediante Resolución CFM 1358/92, estableció las Normas Éticas para el Uso de Técnicas de Reproducción Asistida, en 1992.
Los aspectos éticos más importantes que involucran cuestiones de reproducción humana son los relacionados con el uso del consentimiento informado; selección de sexo; la donación de esperma, óvulos, preembriones y embriones; selección de embriones basada en evidencia de enfermedades o problemas asociados; maternidad subrogada; reducción embrionaria; clonación; investigación y criopreservación (congelación) de embriones.
Un tema importante, de creciente discusión ética, moral y legal es el aborto. Independientemente del tema legal, en esta situación existe un conflicto entre la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia de la madre, el feto y el médico. Los juicios morales sobre la justificación del aborto dependen más de creencias sobre la naturaleza y el desarrollo del ser humano que de reglas y principios.
Otra área muy compleja es la que involucra a las parejas homosexuales y la reproducción. Las parejas homosexuales femeninas pueden solicitar que un servicio de reproducción asistida posibilite la generación de un hijo, en una de las parejas, utilizando semen de donante. ¿Debería el médico realizar este procedimiento equiparando esta petición con la de una pareja heterosexual? ¿O debería adoptarse un enfoque completamente diferente? El tema mismo de la adopción de niños por parejas homosexuales ha sido admitido en varios países. ¿Se puede equiparar la reproducción médicamente asistida con la reproducción legalmente asistida (adopción)?
Aspectos éticos de la tecnología médica
Profe. Carlos F. Francisconi
Los avances en la tecnología han permitido el desarrollo de equipos cada vez más desarrollados que, en su mayoría, han aportado beneficios inequívocos a los pacientes. Por otro lado, los avances tecnológicos a menudo traen consigo problemas éticos. Esto se detecta fácilmente en varios campos de la medicina y cito técnicas de fertilización in vitro, alternativas de manipulación. la genética y los avances en el área de los trasplantes como ejemplos de áreas que están provocando grandes discusiones éticas en la actualidad. El avance de la tecnología no solo trae problemas éticos a nivel individual. Como la mayor parte del tiempo nos ocupamos de procedimientos complejos, es inevitable que se vuelvan costosos. En este sentido, estos avances nos llevan a una discusión que también es relevante desde el punto de vista colectivo: el principio de justicia y su aplicación en la asignación de recursos escasos en el área de la salud.
Debemos diferenciar la práctica médica de la investigación médica. El primero representa las intervenciones planificadas destinadas únicamente al bienestar del paciente o cliente individual y que tiene una expectativa razonable de éxito. Estas son nuestras acciones del día a día: tomamos decisiones sobre la mejor estrategia de actuación médica en base a nuestra experiencia, que a su vez se fundamenta en los conocimientos adquiridos. a través de la lectura de material científico o lo que captemos en nuestra formación continua asistiendo a congresos, seminarios, cursos y conferencias con especialistas de mayor conocimiento y experiencia. La mayoría de las veces utilizamos prácticas médicas validadas, es decir, prácticas que se basan en procedimientos empíricos previos.
Cuando no se realizan estos procedimientos, nos estaremos refiriendo a prácticas no validadas, las cuales deben evitarse en la medida de lo posible, si no se rechazan ab iniciar un No será cuando nos veamos obligados a improvisar una solución innovadora para un caso inusual que a menudo representa solo una variación de un caso ya establecido. Por otro lado, la investigación médica se puede definir como cualquier actividad planificada destinada a probar un hipótesis que permite sacar conclusiones y de esta forma contribuye a una mayor extendido. Para que una investigación médica se caracterice como tal, debe seguir un cierto ritual que incluye la preparación de un proyecto de investigación, que debe ser aprobada por un Comité de Ética en Investigación y debe seguir los estándares brasileños e internacionales para la investigación en seres humanos. humanos. Por lo tanto, se nos prohíbe emplear nuevas tecnologías en nuestros pacientes que no fueran previamente y investigados formalmente y, por lo tanto, no pueden ser etiquetados como prácticas médicas. validado.
Luego, se prueban nuevas técnicas en otros centros y se nos ofrecen para incorporarlas a nuestra actividad profesional. En este punto deberíamos preguntarnos si:
a) ¿es seguro el nuevo procedimiento?
b) ¿es eficaz?
c) ¿Representa una mejora real sobre lo “tradicional”?
d) ¿cuál es su utilidad (relación costo / beneficio)?
e) ¿Cuál es el impacto social del nuevo procedimiento?
Seguridad
La seguridad debe revisarse examinando proyectos de investigación originales publicados en revistas científicamente serias. ¿Cuál es el número de pacientes examinados, cómo fueron seleccionados, si esos resultados ya fueron reproducidos por otro grupo de investigadores, cuánto tiempo se siguió a los pacientes para conocer los efectos a largo plazo de la nueva técnica (si aplicable)? Estas son algunas de las preguntas que debemos hacernos antes de introducir y aceptar un nuevo procedimiento como rutina.
En la situación de tomar la iniciativa para probar una nueva técnica, ¿cómo debemos proceder? Primero, prepare un proyecto de investigación de buena calidad. Si no hay experiencia previa con el método propuesto, primero se necesita un proyecto que pruebe el efecto de la nueva intervención en los animales; sólo después de definir las normas de seguridad para el uso del nuevo procedimiento puede un proyecto de investigación que prueba su efectividad en humanos para ser referida para evaluación por un comité de ética en investigar.
Eficiencia y mejora frente a lo "tradicional"
La eficacia del nuevo método debe evaluarse mediante estudios clínicos en los que se haya probado esta hipótesis. A menudo, en primer lugar, se publican informes de casos que, evidentemente, no pueden aceptarse como prueba de que la nueva técnica es eficaz. Debemos evaluar estudios controlados que puedan ser aleatorizados abiertos o cerrados. Los primeros se justifican en las fases iniciales, cuando queremos evaluar la seguridad y ya tenemos una idea de la eficacia del método. Para conocer su eficacia real son fundamentales unos estudios controlados bien realizados a la hora de comparar la nueva técnica con la ya disponible. Para que se incorpore un nuevo procedimiento, no basta con que diferencias “estadísticamente significativas” sean los estándares de referencia para su incorporación a nuestra rutina médica. ¿Su costo directo e indirecto representa un valor aceptable en relación al tradicional? A veces, una tecnología de alto costo inicial se vuelve “barata” cuando analizamos los costos involucrados con esa enfermedad sin utilizar la tecnología innovadora.
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Como ejemplo de esta situación, se pueden mencionar los trasplantes de riñón e hígado. Hay pruebas en otros países de que tanto el tratamiento de diálisis a largo plazo como la atención de la hepatopatía grave con múltiples hospitalizaciones por complicaciones clínicas que le son inherentes, son más costosas para el sistema de salud que las trasplante. Los estudios que evalúan los impactos médicos y económicos de las nuevas tecnologías deben ser una prioridad en nuestro cursos de posgrado para que tengamos datos brasileños consistentes con respecto a su incorporación a nuestra práctica médico.
Estos días también traen consigo otro tipo de problema que genera altos costos en el ejercicio de la profesión: la llamada medicina defensiva, en ocasiones está presionando a los médicos para que utilicen procedimientos tecnológicamente complejos, que en una situación clínica normal no necesariamente serían empleados. Varios servicios de emergencia en los Estados Unidos fueron cerrados porque no podían permitirse los enormes costos de la medicina defensiva, llevados, quizás, a su ejemplo más dramático.
Utilidad
Nuestra primera preocupación debe ser siempre el bien del paciente. En la literatura bioética esta preocupación se incorpora al llamado principio de beneficencia. Por supuesto, al buscar el bien, a veces sin querer causamos daño a nuestros pacientes. El término utilidad se refiere a la relación riesgo o daño / beneficio inherente al acto médico.
Los factores relacionados con el numerador de la relación pueden depender del método o del operador. Los experimentos con animales y los estudios controlados ya nos darán una idea de los riesgos relacionados con el procedimiento en sí. La variable humana de la relación nos preocupa mucho en este momento. Observamos que algunos profesionales están realizando técnicas complejas, que no han invertido su tiempo en una formación formal que les permita utilizar la nueva técnica con competencia. Por otro lado, existe una presión muy fuerte de la industria de equipos médicos para nuevos Los instrumentos, aún no suficientemente probados, se incorporan a la rutina de los centros de diagnóstico y tratamiento.
Estamos igualmente preocupados en este momento por lo que está sucediendo con los métodos terapéuticos videoendoscópicos. Colecistectomía laparoscópica por rutas tortuosas, ya que se incorporó a la práctica médica sin más estudios controlados en centros científicos universitarios serios, se ha convertido en el procedimiento de elección para la extirpación de la vesícula biliar biliar. ¿Podemos dar el mismo voto de confianza a otras técnicas videolaparoscópicas que para la reparación de hernias o para cirugías oncológicas, por citar dos ejemplos? En Estados Unidos, los estudios muestran que el método laparoscópico para la corrección de las hernias inguinales representa un aumento del costo del 40 al 60% en comparación con el tratamiento tradicional. No se sabe, por otro lado, si una reincorporación anticipada al trabajo haría irrelevante este aumento de los costos directos, ni tampoco son sus resultados a largo plazo: ¿cómo se compara la recurrencia de hernias o la tolerancia del organismo al cuerpo extraño colocado en la región? ¿inguinal? Nuevamente, no tenemos información brasileña sobre estas variables.
repercusiones sociales
Al introducir un nuevo procedimiento médico también se debe tener en cuenta otro tipo de consideración. ¿Cuáles son las repercusiones sociales del nuevo método? Podemos examinar esta cuestión a la luz del principio de justicia. ¿Será lo bueno que proviene de la nueva técnica utilizada por igual en toda la población o se utilizará? una estrategia de mercado en la que solo los más ricos, que puedan permitírselo, tendrán acceso al nuevo bien. En mi opinión, es éticamente incorrecto utilizar a la población pobre para adquirir la habilidad con una nueva técnica, distribuyendo dentro de este universo un mayor valor agregado de Riesgos y daños dentro de la curva de aprendizaje de una nueva tecnología, desde el momento de la competencia adquirida para ofrecerla solo a quienes pueden permitírselo. pagar. También debemos tener en cuenta que los recursos para gestionar la salud de cualquier nación son finitos. Esto debe indicar claramente que la práctica de la medicina basada en sólidos conocimientos clínicos y valoración Los antecedentes correctos y los hallazgos del examen físico son insustituibles para la práctica profesional realizada en un rentable.
Creo que la preparación de profesionales competentes, con tiempo para atender a sus pacientes en un una remuneración adecuada y más digna representa la mejor inversión del país para reducir costos. de salud. En este contexto, una red de atención primaria eficiente, con un alto grado de resolución, solo le permitiría llegar a los centros médicos más avanzados. Casos más complejos en los que está indicado el uso de tecnología médica, tanto tradicional como moderna, para solucionarlos de la forma más eficiente. posible.
El futuro también presenta algunas preocupaciones con respecto al impacto de la tecnología de la información en la práctica. El uso de una base de datos y la rutina de identificación del paciente en imágenes endoscópicas y radiológicas Los aspectos patológicos de sus exámenes crean riesgos potenciales con respecto a la confidencialidad y privacidad del información médica. Debemos preocuparnos por crear contraseñas que controlen el acceso a este tipo de información privilegiada y también a la utilizamos nuestro material iconográfico, como ilustración científica, no permitimos que nuestros pacientes sean identificado.
En conclusión, es importante destacar que los nuevos tiempos que vivimos ya están exigiendo que los profesionales médicos sean competentes no solo en áreas científicas y tecnológicas. La competencia ética es una necesidad actual y probablemente será cada vez más necesaria a medida que evolucionen los nuevos conocimientos científicos y tecnológicos. Nuestras sociedades corporativas no pueden ignorar esta realidad. Deben preocuparse tanto por la calidad de los egresados de las Facultades de Medicina, como por la potenciación del título de especialista, manteniendo un alto principio de calificación. profesional de la misma como con la oferta de centros de formación calificados y de educación continua que contemplen el avance científico, tecnológico y ético de la práctica. médico.
Comienzo de la vida humana
A continuación se muestran algunos de los criterios utilizados para establecer el comienzo de la vida de un ser humano.
Criterio de inicio de vida
Fertilización celular
Inicio cardíaco de los latidos del corazón (3 a 4 semanas)
Actividad del tronco encefálico (8 semanas)
Inicio neocortical de la actividad neocortical (12 semanas)
Movimientos respiratorios respiratorios (20 semanas)
Ritmo neocortical de sueño-vigilia (28 semanas)
Comunicación "moral" (18 a 24 meses después del parto)
El criterio basado en la posibilidad de un “comportamiento moral” es sumamente controvertido, pero defendido por algunos autores en el área de la Bioética.
