Lo scopo della riproduzione è la generazione di nuovi individui. Una questione estremamente attuale è la caratterizzazione del momento in cui il nuovo essere umano comincia a essere riconosciuto come tale. Attualmente si possono utilizzare diciannove criteri diversi per stabilire l'inizio della vita di un essere umano.
I tentativi di eseguire procedure di riproduzione medicalmente assistita iniziarono alla fine del XVIII secolo. Nel 1978 queste procedure acquistarono notorietà con la nascita di Louise Brown, in Inghilterra, che fu il primo bambino generato in vitro.
Il governo britannico, nel 1981, ha istituito il Comitato d'inchiesta sulla fecondazione umana e l'embriologia, che ha studiato l'argomento per tre anni. Le loro scoperte sono state pubblicate nel 1984 nel Warnock Report. Nello stesso anno nacque un altro bambino in Australia, chiamato Baby Zoe, che fu il primo essere umano a svilupparsi da un embrione crioconservato.
Nel 1987 la Chiesa cattolica ha pubblicato un documento - Istruzione sul rispetto della vita umana e la dignità della procreazione - stabilendo la sua posizione su questi temi.
A partire dal 1990, numerose società mediche e paesi hanno stabilito linee guida e normative etiche, rispettivamente, per le tecnologie riproduttive. L'Inghilterra, ad esempio, ha stabilito i limiti legali per la riproduzione assistita nel 1991, sulla base delle proposte del Rapporto Warnock.
In Brasile, il Consiglio Federale di Medicina, attraverso la Risoluzione CFM 1358/92, ha istituito le Norme Etiche per l'Uso delle Tecniche di Riproduzione Assistita, nel 1992.
Gli aspetti etici più importanti che coinvolgono questioni di riproduzione umana sono quelli relativi all'uso del consenso informato; selezione del sesso; la donazione di sperma, ovuli, pre-embrioni ed embrioni; selezione degli embrioni basata sull'evidenza di malattie o problemi associati; maternità surrogata; riduzione embrionale; clonazione; ricerca e crioconservazione (congelamento) di embrioni.
Una questione importante, di crescente discussione etica, morale e legale, è l'aborto. A prescindere dalla questione giuridica, in questa situazione c'è un conflitto tra l'autonomia, la beneficenza, la non maleficenza e la giustizia della madre, del feto e del medico. I giudizi morali sulla giustificazione dell'aborto dipendono più dalle credenze sulla natura e sullo sviluppo dell'essere umano che dalle regole e dai principi.
Un altro ambito molto complesso è quello delle coppie omosessuali e della riproduzione. Le coppie omosessuali femminili possono richiedere che un servizio di riproduzione assistita consenta la generazione di un figlio, in uno dei partner, utilizzando seme di donatore. Il medico dovrebbe eseguire questa procedura, equiparando questa richiesta a quella di una coppia eterosessuale? O dovrebbe essere adottato un approccio completamente diverso? La stessa questione dell'adozione di bambini da parte di coppie omosessuali è stata ammessa in diversi paesi. La riproduzione medicalmente assistita può essere equiparata alla riproduzione legalmente assistita (adozione)?
Aspetti etici della tecnologia medica
prof. Carlo F. Francisconi
I progressi tecnologici hanno consentito lo sviluppo di apparecchiature progressivamente più sviluppate che hanno per lo più portato vantaggi inequivocabili ai pazienti. D'altra parte, i progressi tecnologici portano spesso con sé problemi etici. Questo è facilmente rilevabile in vari campi della medicina e cito tecniche di fecondazione in vitro, alternative di manipolazione. genetica e progressi nel campo dei trapianti come esempi di aree che stanno causando grandi discussioni etiche al giorno d'oggi. Il progresso della tecnologia non porta solo problemi etici a livello individuale. Poiché la maggior parte delle volte ci occupiamo di procedure complesse, è inevitabile che diventino costose. In questo senso, questi progressi ci portano a una discussione che è rilevante anche dal punto di vista collettivo: il principio di giustizia e la sua applicazione nell'allocazione delle risorse scarse in ambito sanitario.
Dobbiamo differenziare la pratica medica dalla ricerca medica. Il primo rappresenta interventi pianificati finalizzati solo al benessere del singolo paziente o cliente e che ha una ragionevole aspettativa di successo. Queste sono le nostre azioni quotidiane: prendiamo decisioni sulla migliore strategia di azione medica sulla base della nostra esperienza, che a sua volta si basa sulle conoscenze acquisite attraverso la lettura di materiale scientifico o ciò che catturiamo nella nostra formazione continua frequentando congressi, seminari, corsi e conferenze con specialisti di maggiore conoscenza e Esperienza. La maggior parte delle volte utilizziamo pratiche mediche convalidate, ovvero pratiche basate su precedenti procedure empiriche.
Quando queste procedure non vengono eseguite, faremo riferimento a pratiche non convalidate, che dovrebbero essere evitate il più possibile, se non rifiutate ab iniziare a non essere quando siamo costretti a improvvisare una soluzione innovativa a un caso insolito che il più delle volte rappresenta solo una variazione di un già stabilito. D'altra parte, la ricerca medica può essere definita come qualsiasi attività pianificata volta a testare una ipotesi che permette di trarre delle conclusioni e in tal modo contribuisce ad una maggiore molto diffuso. Perché una ricerca medica possa essere caratterizzata come tale, deve seguire un certo rituale che includa la preparazione di un progetto di ricerca, che deve essere approvata da un comitato etico della ricerca e deve seguire gli standard brasiliani e internazionali per la ricerca sugli esseri umani. umani. Pertanto, ci è proibito impiegare nuove tecnologie nei nostri pazienti che non erano in precedenza e formalmente ricercate e quindi non possono essere etichettate come pratiche mediche. convalidato.
Successivamente, nuove tecniche vengono sperimentate in altri centri e ci vengono offerte per essere incorporate nella nostra attività professionale. A questo punto dovremmo chiederci se:
a) la nuova procedura è sicura?
b) è efficace?
c) rappresenta un reale miglioramento rispetto al “tradizionale”?
d) qual è la sua utilità (rapporto costi/benefici)?
e) qual è l'impatto sociale della nuova procedura?
Sicurezza
La sicurezza dovrebbe essere rivista esaminando progetti di ricerca originali pubblicati su riviste scientificamente serie. Qual è il numero di pazienti esaminati, come sono stati selezionati, quei risultati erano già riprodotti da un altro gruppo di ricercatori, per quanto tempo sono stati seguiti i pazienti per conoscere gli effetti a lungo termine della nuova tecnica (se applicabile)? Queste sono alcune delle domande che dovremmo porci prima di introdurre e accettare una nuova procedura come routine.
Nella situazione di prendere l'iniziativa per testare una nuova tecnica, come dovremmo procedere? Per prima cosa, prepara un progetto di ricerca di buona qualità. Se non c'è una precedente esperienza con il metodo proposto, è prima necessario un progetto che sperimenti l'effetto del nuovo intervento sugli animali; solo dopo aver definito le norme di sicurezza per l'utilizzo della nuova procedura potrà nascere un progetto di ricerca che ne verifica l'efficacia nell'uomo da sottoporre a valutazione da parte di un comitato etico in ricerca.
Efficienza e miglioramento rispetto al "tradizionale"
L'efficacia del nuovo metodo dovrebbe essere valutata da studi clinici in cui questa ipotesi è stata verificata. Spesso in primo luogo vengono pubblicati case report che evidentemente non possono essere accettati come prova dell'efficacia della nuova tecnica. Dovremmo valutare studi controllati che possono essere randomizzati aperti o chiusi. I primi si giustificano nelle fasi iniziali, quando si vuole valutare la sicurezza e avere già un'idea dell'efficacia del metodo. Per conoscerne la reale efficacia sono indispensabili studi controllati ben condotti quando la nuova tecnica verrà confrontata con quella già disponibile. Per incorporare una nuova procedura, non è sufficiente che le differenze “statisticamente significative” siano gli standard di riferimento per la sua incorporazione nella nostra routine medica. Il tuo costo diretto e indiretto rappresenta un valore accettabile rispetto a quello tradizionale? A volte una tecnologia ad alto costo iniziale diventa "economica" quando analizziamo i costi legati a quella malattia senza utilizzare la tecnologia innovativa.
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Come esempio di questa situazione, possiamo citare i trapianti di rene e fegato. Ci sono prove in altri paesi che sia il trattamento dialitico a lungo termine che la cura dell'epatopatia grave con i ricoveri multipli dovuti a complicanze cliniche ad esso inerenti, sono più onerosi per il sistema sanitario rispetto al trapianto. Gli studi che valutano gli impatti medici ed economici delle nuove tecnologie dovrebbero essere una priorità nel nostro corsi post-laurea in modo da avere dati brasiliani coerenti per quanto riguarda la loro incorporazione nella nostra pratica medico.
In questi giorni portano anche un altro tipo di problema che genera costi elevati nell'esercizio della professione: la cosiddetta medicina difensiva, a volte sta facendo pressioni sui medici affinché utilizzino procedure tecnologicamente complesse che in una situazione clinica normale non sarebbero necessariamente dipendenti. Diversi servizi di emergenza negli Stati Uniti sono stati chiusi perché non potevano permettersi gli enormi costi della medicina difensiva portata, forse, al suo esempio più drammatico.
Utilità
La nostra prima preoccupazione deve essere sempre il bene del paziente. Nella letteratura bioetica questa preoccupazione è incorporata nel cosiddetto principio di beneficenza. Naturalmente, nel cercare il bene a volte causiamo involontariamente danni ai nostri pazienti. Il termine utilità si riferisce al rapporto rischio o danno/beneficio inerente all'atto medico.
I fattori relativi al numeratore della relazione possono essere dipendenti dal metodo o dall'operatore. Gli esperimenti sugli animali e gli studi controllati ci daranno già un'idea dei rischi legati alla procedura stessa. La variabile umana della relazione ci preoccupa molto in questo momento. Osserviamo che tecniche complesse vengono eseguite da alcuni professionisti, che non hanno investito il loro tempo in una formazione formale che consenta loro di utilizzare la nuova tecnica con competenza. D'altra parte, c'è una forte pressione da parte dell'industria delle apparecchiature mediche per nuovi strumenti, non ancora sufficientemente collaudati, vengono inseriti nella routine dei centri diagnostici e trattamento.
Siamo ugualmente preoccupati in questo momento per ciò che sta accadendo con le metodiche terapeutiche videoendoscopiche. Colecistectomia laparoscopica per vie tortuose, poiché è stata incorporata nella pratica medica senza ulteriori studi controllati in centri scientifici universitari seri, è diventata la procedura di scelta per la rimozione della cistifellea biliare. Possiamo dare lo stesso voto di fiducia ad altre tecniche videolaparoscopiche come per la riparazione dell'ernia o per gli interventi oncologici, per citare due esempi. Negli Stati Uniti, gli studi dimostrano che il metodo laparoscopico per la correzione delle ernie inguinali rappresenta un aumento dei costi dal 40 al 60% rispetto al trattamento tradizionale. Non è noto, invece, se un rientro anticipato al lavoro renderebbe irrilevante tale aumento dei costi diretti, né sono i suoi risultati a lungo termine: come si confronta la ricorrenza delle ernie o la tolleranza dell'organismo al corpo estraneo posto nella regione inguinale? Ancora una volta, non abbiamo informazioni brasiliane su queste variabili.
ripercussioni sociali
Quando si introduce una nuova procedura medica si deve fare anche un altro tipo di considerazione. Quali sono le ripercussioni sociali del nuovo metodo? Possiamo esaminare questa questione alla luce del principio di giustizia. Sarà il bene che deriva dalla nuova tecnica utilizzata in egual modo da tutta la popolazione o verrà utilizzata una strategia di mercato in cui solo i più ricchi, che possono permetterselo, avranno accesso al nuovo bene. È, a mio avviso, eticamente scorretto utilizzare la popolazione povera per acquisire l'abilità con una nuova tecnica, distribuendo all'interno di questo universo un maggior valore aggiunto di rischi e danni all'interno della curva di apprendimento di una nuova tecnologia, dal momento della competenza acquisita per offrirla solo a chi se la può permettere pagare. Dobbiamo anche tenere presente che le risorse per gestire la salute di qualsiasi nazione sono limitate. Ciò dovrebbe segnalare chiaramente che la pratica della medicina basata su solide conoscenze cliniche e valutazioni l'anamnesi corretta e i risultati dell'esame obiettivo sono insostituibili per la pratica professionale eseguita in a costo efficiente.
Ritengo che la preparazione di professionisti competenti, con il tempo di prendersi cura dei propri pazienti in a adeguata e più dignitosamente remunerata rappresenta il miglior investimento della nazione per ridurre i costi. di salute. In questo contesto, una rete di cure primarie efficiente, con un alto grado di risoluzione, consentirebbe di raggiungere solo i centri medici più avanzati casi più complessi in cui l'utilizzo della tecnologia medica, sia tradizionale che moderna, è indicato per risolverli nel modo più efficiente possibile.
Il futuro riserva anche alcune preoccupazioni per quanto riguarda l'impatto della tecnologia dell'informazione nella pratica. L'uso di un database e la routine di identificazione del paziente su immagini endoscopiche e radiologiche aspetti patologici dei tuoi esami crea potenziali rischi per quanto riguarda la riservatezza e la privacy dei informazioni mediche. Dovremmo preoccuparci di creare password che controllino l'accesso a questo tipo di informazioni privilegiate e anche al to usiamo il nostro materiale iconografico, come illustrazione scientifica, non permettiamo ai nostri pazienti di essere identificato.
In conclusione, è importante sottolineare che i nuovi tempi in cui viviamo richiedono già che i professionisti medici siano competenti non solo nelle aree scientifiche e tecnologiche. La competenza etica è una necessità attuale e probabilmente diventerà progressivamente più necessaria con l'evolversi delle nuove conoscenze scientifiche e tecnologiche. Le nostre società corporative non possono ignorare questa realtà. Dovrebbero occuparsi sia della qualità dei laureati delle Facoltà di Medicina, sia del potenziamento del titolo di specialista, mantenendo un alto principio di qualificazione professionale dello stesso come con l'offerta di centri di formazione qualificati e formazione continua che contemplano il progresso scientifico, tecnologico ed etico della pratica medico.
Inizio della vita umana
Di seguito sono riportati alcuni dei criteri utilizzati per stabilire l'inizio della vita di un essere umano.
Criterio dell'inizio della vita
Fecondazione cellulare
Insorgenza cardiaca del battito cardiaco (da 3 a 4 settimane)
Attività del tronco cerebrale (8 settimane)
Neocorticale Inizio dell'attività neocorticale (12 settimane)
Movimenti respiratori respiratori (20 settimane)
Ritmo sonno-veglia neocorticale (28 settimane)
Comunicazione "morale" (dai 18 ai 24 mesi dopo il parto)
Il criterio basato sulla possibilità di “comportamento morale” è estremamente controverso, ma difeso da alcuni autori in ambito Bioetico.
