Le but de la reproduction est la génération de nouveaux individus. Un enjeu extrêmement actuel est la caractérisation du moment où le nouvel être humain commence à être reconnu comme tel. Actuellement, dix-neuf critères différents peuvent être utilisés pour établir le début de la vie d'un être humain.
Les tentatives pour effectuer des procédures de procréation médicalement assistée ont commencé à la fin du XVIIIe siècle. En 1978, ces procédures ont gagné en notoriété avec la naissance de Louise Brown, en Angleterre, qui fut le premier bébé généré in vitro.
Le gouvernement britannique, en 1981, a créé le Comité d'enquête sur la fécondation humaine et l'embriologie, qui a étudié le sujet pendant trois ans. Leurs conclusions ont été publiées en 1984 dans le rapport Warnock. La même année, un autre bébé est né en Australie, appelé Baby Zoe, qui a été le premier être humain à se développer à partir d'un embryon cryoconservé.
En 1987, l'Église catholique a publié un document - Instruction sur le respect de la vie humaine et la dignité de la procréation - établissant sa position sur ces questions.
À partir de 1990, de nombreuses sociétés médicales et pays ont établi des directives éthiques et une législation, respectivement, pour les technologies de reproduction. L'Angleterre, par exemple, a établi les limites légales de la procréation assistée en 1991, sur la base des propositions du rapport Warnock.
Au Brésil, le Conseil fédéral de la médecine, par la résolution CFM 1358/92, a établi les normes éthiques pour l'utilisation des techniques de procréation assistée, en 1992.
Les aspects éthiques les plus importants impliquant des problèmes de reproduction humaine sont ceux liés à l'utilisation du consentement éclairé; sélection du sexe; le don de sperme, d'ovules, de pré-embryons et d'embryons; sélection d'embryons sur la base de preuves de maladies ou de problèmes associés; Maternité de substitution; réduction embryonnaire; clonage; recherche et cryoconservation (congélation) d'embryons.
L'avortement est une question importante qui suscite de plus en plus de discussions éthiques, morales et juridiques. Indépendamment de la question juridique, dans cette situation, il existe un conflit entre l'autonomie, la bienfaisance, la non-malfaisance et la justice de la mère, du fœtus et du médecin. Les jugements moraux sur la justification de l'avortement dépendent davantage de croyances sur la nature et le développement de l'être humain que sur des règles et des principes.
Un autre domaine très complexe est celui des couples homosexuels et de la reproduction. Les couples homosexuels féminins peuvent demander qu'un service de procréation assistée permette la génération d'un enfant, chez l'un des partenaires, à partir de sperme de donneur. Le médecin doit-il effectuer cette intervention en assimilant cette demande à celle d'un couple hétérosexuel? Ou faut-il adopter une approche totalement différente? La question même de l'adoption d'enfants par des couples homosexuels a été admise dans plusieurs pays. La procréation médicalement assistée peut-elle être assimilée à la procréation légalement assistée (adoption) ?
Aspects éthiques de la technologie médicale
Prof. Carlos F. Francisconi
Les progrès technologiques ont permis le développement d'équipements de plus en plus développés qui ont pour la plupart apporté des avantages sans équivoque aux patients. D'un autre côté, les progrès technologiques entraînent souvent des problèmes éthiques. Ceci est facilement détecté dans divers domaines de la médecine et je cite les techniques de fécondation in vitro, les alternatives de manipulation. la génétique et les avancées dans le domaine des greffes comme exemples de domaines qui suscitent de nos jours de grandes discussions éthiques. L'avancement de la technologie n'apporte pas seulement des problèmes éthiques au niveau individuel. Comme nous sommes la plupart du temps confrontés à des procédures complexes, il est inévitable qu'elles deviennent coûteuses. En ce sens, ces avancées nous conduisent à une discussion qui est également pertinente du point de vue collectif: le principe de justice et son application dans l'allocation des ressources rares dans le domaine de la santé.
Nous devons différencier la pratique médicale de la recherche médicale. Le premier représente les interventions planifiées visant uniquement le bien-être du patient ou client individuel et qui ont une attente raisonnable de succès. Ce sont nos actions au quotidien: nous décidons de la meilleure stratégie d'action médicale sur la base de notre expérience, elle-même basée sur les connaissances acquises. en lisant du matériel scientifique ou ce que nous capturons dans notre formation continue en assistant à des congrès, séminaires, cours et conférences avec des spécialistes de plus grande connaissance et vivre. La plupart du temps, nous utilisons des pratiques médicales validées, c'est-à-dire des pratiques fondées sur des procédures empiriques antérieures.
Lorsque ces procédures ne sont pas effectuées, nous ferons référence à des pratiques non validées, qu'il convient d'éviter autant que possible, sinon de rejeter ab démarrer un pas être quand nous sommes obligés d'improviser une solution innovante à un cas inhabituel qui ne représente le plus souvent qu'une variation d'un déjà établi. D'autre part, la recherche médicale peut être définie comme toute activité planifiée visant à tester un hypothèse qui permet de tirer des conclusions et contribue ainsi à une très répandu. Pour qu'une recherche médicale soit qualifiée comme telle, elle doit suivre un certain rituel qui inclut la préparation d'un projet de recherche, qui doit être approuvée par un comité d'éthique de la recherche et doit suivre les normes brésiliennes et internationales pour la recherche sur les êtres humains. humains. Par conséquent, il nous est interdit d'utiliser de nouvelles technologies chez nos patients qui n'étaient pas antérieures et formellement recherché et ne peut donc pas être étiqueté comme des pratiques médicales. validé.
Ensuite, de nouvelles techniques sont testées dans d'autres centres et nous sont proposées pour être intégrées dans notre activité professionnelle. À ce stade, nous devons nous demander si :
a) la nouvelle procédure est-elle sûre ?
b) est-ce efficace ?
c) représente-t-il une réelle amélioration par rapport au « traditionnel » ?
d) quelle est son utilité (rapport coût/bénéfice) ?
e) quel est l'impact social de la nouvelle procédure ?
Sécurité
L'innocuité doit être examinée en examinant les projets de recherche originaux publiés dans des revues scientifiques sérieuses. Quel est le nombre de patients examinés, comment ont-ils été sélectionnés, ces résultats ont-ils déjà été reproduits par un autre groupe de chercheurs, combien de temps les patients ont-ils été suivis pour connaître les effets à long terme de la nouvelle technique (si en vigueur)? Ce sont quelques-unes des questions que nous devons nous poser avant d'introduire et d'accepter une nouvelle procédure comme une routine.
Dans la situation de prendre l'initiative de tester une nouvelle technique, comment doit-on procéder? Tout d'abord, préparez un projet de recherche de bonne qualité. S'il n'y a pas d'expérience préalable avec la méthode proposée, un projet qui teste l'effet de la nouvelle intervention sur les animaux est d'abord nécessaire; ce n'est qu'après avoir défini les normes de sécurité pour l'utilisation de la nouvelle procédure qu'un projet de recherche qui teste son efficacité chez l'homme doit être référée pour évaluation par un comité d'éthique en recherche.
Efficacité et amélioration par rapport au "traditionnel"
L'efficacité de la nouvelle méthode devrait être évaluée par des études cliniques dans lesquelles cette hypothèse a été testée. Souvent, en premier lieu, des rapports de cas sont publiés qui ne peuvent évidemment pas être acceptés comme preuve de l'efficacité de la nouvelle technique. Nous devrions évaluer les études contrôlées qui peuvent être randomisées ouvertes ou fermées. Les premières se justifient dans les phases initiales, quand on veut évaluer la sécurité et avoir déjà une idée de l'efficacité de la méthode. Afin de connaître sa réelle efficacité, des études contrôlées bien menées sont indispensables lorsque la nouvelle technique sera comparée à celle déjà disponible. Pour qu'une nouvelle procédure soit incorporée, il ne suffit pas que les différences « statistiquement significatives » soient les normes de référence pour son incorporation dans notre routine médicale. Votre coût direct et indirect représente-t-il une valeur acceptable par rapport au coût traditionnel? Parfois, une technologie à coût initial élevé devient « bon marché » lorsque nous analysons les coûts associés à cette maladie sans utiliser la technologie innovante.
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A titre d'exemple de cette situation, on peut citer les greffes de rein et de foie. Il existe des preuves dans d'autres pays que le traitement de dialyse à long terme et les soins de l'hépatopathie sévère avec les hospitalisations multiples dues à des complications cliniques qui lui sont inhérentes, sont plus coûteuses pour le système de santé que les transplantation. Les études qui évaluent les impacts médicaux et économiques des nouvelles technologies devraient être une priorité dans notre cours de troisième cycle afin que nous ayons des données brésiliennes cohérentes concernant leur incorporation dans notre pratique docteur.
Ces jours-ci amènent également un autre type de problème qui génère des coûts élevés dans l'exercice de la profession: la médecine dite défensive, parfois fait pression sur les médecins pour qu'ils utilisent des procédures technologiquement complexes qui, dans une situation clinique normale, ne seraient pas nécessairement des employés. Plusieurs services d'urgence aux États-Unis ont été fermés parce qu'ils ne pouvaient pas se permettre les coûts énormes de la médecine défensive prise, peut-être, pour son exemple le plus dramatique.
Utilitaire
Notre première préoccupation doit toujours être le bien du patient. Dans la littérature bioéthique, cette préoccupation est incorporée dans le soi-disant principe de bienfaisance. Bien sûr, en recherchant le bien, nous causons parfois involontairement du tort à nos patients. Le terme utilité fait référence au rapport risque ou préjudice/bénéfice inhérent à l'acte médical.
Les facteurs liés au numérateur de la relation peuvent dépendre de la méthode ou de l'opérateur. Les expérimentations animales et les études contrôlées nous donneront déjà une idée des risques liés à la procédure elle-même. La variable humaine de la relation nous préoccupe beaucoup en ce moment. Nous observons que des techniques complexes sont exécutées par certains professionnels, qui n'ont pas investi leur temps dans une formation formelle leur permettant d'utiliser la nouvelle technique avec compétence. D'autre part, il y a une très forte pression de l'industrie des équipements médicaux pour de nouveaux instruments, pas encore suffisamment testés, sont intégrés dans la routine des centres de diagnostic et traitement.
Nous sommes également préoccupés en ce moment par ce qui se passe avec les méthodes thérapeutiques vidéoendoscopiques. Cholécystectomie laparoscopique par voies tortueuses, telle qu'elle a été incorporée dans la pratique médicale sans autre études contrôlées dans des centres scientifiques universitaires sérieux, est devenue la procédure de choix pour l'ablation de la vésicule biliaire biliaire. Peut-on accorder le même vote de confiance aux autres techniques vidéolaparoscopiques que pour la réparation des hernies ou pour les chirurgies oncologiques, pour ne citer que deux exemples. Aux États-Unis, des études montrent que la méthode laparoscopique pour la correction des hernies inguinales représente une augmentation de coût de 40 à 60 % par rapport au traitement traditionnel. On ne sait pas, en revanche, si un retour au travail plus précoce rendrait cette augmentation des coûts directs non pertinente, pas plus que la ses résultats à long terme: comment se comparent la récidive des hernies ou la tolérance de l'organisme au corps étranger placé dans la région? inguinal? Encore une fois, nous ne disposons pas d'informations brésiliennes concernant ces variables.
répercussions sociales
Lors de l'introduction d'une nouvelle procédure médicale, un autre type de considération doit également être pris en compte. Quelles sont les répercussions sociales de la nouvelle méthode? Nous pouvons examiner cette question à la lumière du principe de justice. Sera-ce le bien qui vient de la nouvelle technique utilisée de manière égale dans toute la population ou sera-t-elle utilisée une stratégie de marché dans laquelle seuls les plus riches, qui peuvent se le permettre, auront accès au nouveau bien. Il est, à mon avis, éthiquement incorrect d'utiliser la population pauvre pour acquérir la compétence avec une nouvelle technique, en distribuant au sein de cet univers une plus grande valeur ajoutée de risques et dommages dans la courbe d'apprentissage d'une nouvelle technologie, à partir du moment de l'acquisition des compétences pour ne l'offrir qu'à ceux qui peuvent se le permettre Payer. Nous devons également garder à l'esprit que les ressources pour gérer la santé de toute nation sont limitées. Cela devrait indiquer clairement que la pratique de la médecine fondée sur de solides connaissances cliniques et valorisant l'anamnèse correcte et les résultats de l'examen physique sont irremplaçables pour une pratique professionnelle effectuée dans un rentable.
Je crois que la préparation de professionnels compétents, avec le temps de soigner leurs patients dans un adéquate et mieux rémunérée représente le meilleur investissement de la nation pour réduire les coûts. de la santé. Dans ce contexte, un réseau de soins primaires efficace, avec un haut degré de résolution, ne lui permettrait d'atteindre que les centres médicaux les plus avancés cas plus complexes dans lesquels l'utilisation de la technologie médicale, à la fois traditionnelle et moderne, est indiquée pour les résoudre de la manière la plus efficace possible.
L'avenir recèle également certaines inquiétudes concernant l'impact des technologies de l'information dans la pratique. L'utilisation d'une base de données et la routine d'identification du patient sur les images endoscopiques et radiologiques aspects pathologiques de vos examens crée des risques potentiels en ce qui concerne la confidentialité et la vie privée des information médicale. Nous devrions nous préoccuper de la création de mots de passe qui contrôlent l'accès à ce type d'informations privilégiées ainsi qu'à la nous utilisons notre matériel iconographique, comme illustration scientifique, ne permettons pas à nos patients d'être identifié.
En conclusion, il est important de souligner que les temps nouveaux dans lesquels nous vivons exigent déjà que les professionnels de la santé soient compétents non seulement dans les domaines scientifiques et technologiques. La compétence éthique est une nécessité actuelle et deviendra probablement de plus en plus nécessaire à mesure que les nouvelles connaissances scientifiques et technologiques évoluent. Nos sociétés corporatives ne peuvent ignorer cette réalité. Ils devraient se préoccuper à la fois de la qualité des diplômés des facultés de médecine, ainsi que de l'amélioration du titre de spécialiste, en maintenant un principe élevé de qualification professionnel du même qu'avec l'offre de centres de formation qualifiés et de formation continue qui envisagent l'avancement scientifique, technologique et éthique de la pratique docteur.
Début de la vie humaine
Voici quelques-uns des critères utilisés pour établir le début de la vie d'un être humain.
Critère de début de vie
Fertilisation cellulaire
Cardiaque Début des battements cardiaques (3 à 4 semaines)
Activité du tronc cérébral (8 semaines)
Néocortical Début de l'activité néocorticale (12 semaines)
Mouvements respiratoires respiratoires (20 semaines)
Rythme veille-sommeil néocortical (28 semaines)
Communication "morale" (18 à 24 mois post-partum)
Le critère basé sur la possibilité de « comportement moral » est extrêmement controversé, mais défendu par certains auteurs dans le domaine de la bioéthique.
